附件1

2024年泉州市服务型制造发展专项资金

申报表（工业设计奖项奖励项目）

申报单位名称： （盖章）

联系人：

联系方式：

填报日期： 年 月 日

泉州市工业和信息化局 泉州市财政局制

一、项目申报单位信息表

申报企业基本情况	企业名称
法人代表
联系人
联系电话
主要产品
企业地址
2023年

经营状况	年销售收入

（万元）	年利润

（万元）	年税收

（万元）
奖项基本情况	获奖时间	奖项名称	证书编号	作品名称
承诺书	我单位对申报的2024年泉州市服务型制造发展专项资金（工业设计奖项奖励项目）郑重承诺如下：

1.我单位及法定代表人、实际控制人、董事、监事和高级管理人员均未被列入失信被执行人名单。

2.我单位未参与涉黑涉恶相关活动。

3.我单位所提供的申报表和相关附件完整、真实、准确，愿对申报材料的完整性、真实性和准确性负责，并承担因资料虚假而产生的后果。

特此承诺。

法定代表人（签章）： 申报单位公章：

年 月 日

二、申报单位营业执照

三、作品获奖证书

四、获奖作品图片及说明（主要介绍设计理念、功能，先导性、创新性、实用性、环保性及经济社会效益等）

五、奖项由不同单位共同获得的，申报单位需提供知识产权归属证明（如合同、协议、承诺函等）

附件2

2024年泉州市服务型制造发展专项资金

申报表（工业设计综合展示平台建设项目）

申报单位名称： （盖章）

联系人：

联系方式：

填报日期： 年 月 日

泉州市工业和信息化局 泉州市财政局制

一、项目申报单位信息表

申报单位基本情况	单位名称
法人代表
联系人
联系电话
单位地址
平台基本情况	建设时间	展示平台名称	展示平台面积

（平方米）	申报期内建设、布展

投入金额（万元）
平台展示主要产品
承诺书	我单位对申报的2024年泉州市服务型制造发展专项资金（工业设计综合展示平台建设项目）郑重承诺如下：

1.我单位及法定代表人、实际控制人、董事、监事和高级管理人员均未被列入失信被执行人名单。

2.我单位未参与涉黑涉恶相关活动。

3.我单位所提供的申报表和相关附件完整、真实、准确，愿对申报材料的完整性、真实性和准确性负责，并承担因资料虚假而产生的后果。

特此承诺。

法定代表人（签章）： 申报单位公章：

年 月 日

二、申报单位组织机构代码证

三、申请报告（包括平台建设情况及未来发展规划）

四、2023年6月1日-2024年4月30日期间平台装修、布展费用投入明细表和发票

五、平台建设规划布局图

六、委托建设提供委托建设佐证材料

附件3

2024年泉州市服务型制造发展专项资金

申报表（工业设计大赛奖励项目）

申报单位名称： （盖章）

联系人：

联系方式：

填报日期： 年 月 日

泉州市工业和信息化局 泉州市财政局制

一、项目申报单位信息表

申报单位

基本

情况	申报单位
单位属性	□工业企业□服务机构
注册地
成立时间
工商登记号
法人代表
联系人
电话(手机)
大赛活动基本情况	大赛名称
主办单位
承办单位
举办时间
参赛企业和个人数（个）
提交有效作品数（个）
大赛成效情况	颁奖仪式时间、地点
入围作品数
获奖作品数（个）
企业获奖作品数（个）
入围作品转化率（%）
活动实际

总金额 （万元）
奖金

总额

（万元）

承诺书

我单位对申报的2024年泉州市服务型制造发展专项资金（工业设计大赛奖励项目）郑重承诺如下：

1.我单位及法定代表人、实际控制人、董事、监事和高级管理人员均未被列入失信被执行人名单。

2.我单位未参与涉黑涉恶相关活动。

3.我单位所提供的申报表和相关附件完整、真实、准确，愿对申报材料的完整性、真实性和准确性负责，并承担因资料虚假而产生的后果。

特此承诺。

法定代表人（签章）： 申报单位公章：

年 月 日

二、活动工作方案、活动通知

三、复评（赛）、终评（赛）、获奖参赛名单汇总表

（含姓名、单位、岗位、参赛作品、联系方式）

四、入围、获奖作品集

五、活动过程相关材料

（如：照片、视频、宣传报道、签到表等）

六、活动工作总结

七、活动费用明细表及正式发票清单汇总表

八、申报单位营业执照或组织机构代码证

附件4

2024年泉州市服务型制造发展专项资金

申报表〔“大学生设计工作坊

（设计营）”奖励项目〕

申报单位名称： （盖章）

联系人：

联系方式：

填报日期： 年 月 日

泉州市工业和信息化局 泉州市财政局制

一、项目申报单位信息表

申报单位

基本

情况	申报单位
单位属性	□工业企业□组织机构
注册地
成立时间
法人代表
联系人
电话(手机)
活动基本情况	活动名称
活动类型	□工作坊□设计营
承办单位
举办地点
举办时间
参加人数
活动形式	□线下活动 □线上线下结合
参与高校名称及学生数
指导老师（高校、职称、手机号码）
活动成效情况	提交有效作品数（个）
获奖作品数（个）
打样及申请专利数（个）
活动实际

总金额

（万元）
奖金

总额

（万元）

承诺书	我单位对申报的2024年泉州市服务型制造发展专项资金〔“大学生设计工作坊（设计营）”奖励项目〕郑重承诺如下：

1.我单位及法定代表人、实际控制人、董事、监事和高级管理人员均未被列入失信被执行人名单。

2.我单位未参与涉黑涉恶相关活动。

3.我单位所提供的申报表和相关附件完整、真实、准确，愿对申报材料的完整性、真实性和准确性负责，并承担因资料虚假而产生的后果。

特此承诺。

法定代表人（签章）： 申报单位公章：

年 月 日

二、活动工作方案、活动通知

三、参加人员花名册

四、活动工作总结（包括现场视频或照片等）

五、活动作品集及成果转化情况

六、制造业企业委托申报书（组织方需无偿协助制造业企业组织申报）

七、申报单位营业执照或组织机构代码证（组织方和承办企业方）

八、活动费用明细表及正式发票清单汇总表（由组织方统一整理、承办企业配合提供）

附件5

2024年泉州市服务型制造发展专项资金

申报表（仓配一体化项目）

申报单位名称： （盖章）

联系人：

联系方式：

填报日期： 年 月 日

泉州市工业和信息化局 泉州市财政局制

一、项目申报单位信息表

申报企业基本情况	企业名称
法人代表
成立时间

注册资本
联系人
联系电话
仓配一体化项目基本情况	项目名称
项目地址
建设时间
投入试运行或运营时间	□试运行

□运营
仓储面积（平方米）
仓储服务

主要品类
2022年1月1日至2023年12月31日期间：

仓配设备设施投入 万元，软件投入 万元，合计 万元。
承诺书	我单位对申报的2024年泉州市服务型制造发展专项资金（仓配一体化项目）郑重承诺如下：

1.我单位及法定代表人、实际控制人、董事、监事和高级管理人员均未被列入失信被执行人名单。

2.我单位未参与涉黑涉恶相关活动。

3.我单位所提供的申报表和相关附件完整、真实、准确，愿对申报材料的完整性、真实性和准确性负责，并承担因资料虚假而产生的后果。

特此承诺。

法定代表人（签章）： 申报单位公章：

年 月 日

二、申报企业营业执照

三、项目简介及相关成效（简要介绍项目建设、物流设施设备及相关软件投入情况；仓配项目投入运营后在服务模式创新、提升服务质量、服务企业降本增效等方面取得的成效。）

四、仓配一体化项目设备设施、软件等投入明细清单（设备名称、型号、数量、发票编号、发票时间、不含税金额、合计金额）

五、项目设备设施、软件等购置的合同（协议）

六、项目设备设施、软件购置的相关发票

附件6

申报单位失信人员排查表

序号	姓名	职务	身份证号码	是否失信
（备注：请申报单位填报单位法定代表人、实际控制人、董事、监事及高级管理人员名单信息。）

以上为我单位法定代表人、实际控制人、董事、监事及高级管理人员名单，名单完整、真实、有效。

填报单位（公章）：

统一社会信用代码：

年 月 日