附件6

行政监督检查工作记录表

被检查人名称： 法定代表人：
有效证件号码： 联系电话：
检查项目名称：
检查地点：
行政监督检查情况（可附页）：
行政监督检查结果：
被检查人签署意见：

被检查人签名（盖章）：

年 月 日
执法人员： 执法证件：

证据先行登记保存通知书（存根）

被检查单位（个人）：

检查人员：

证据保存时间：

证据保管人员：

证据保管地点：

工信部门负责人签字： 签发日期：

（加盖骑缝章）

泉州市工信局证据先行登记保存通知书

：

你（单位） 的行为，违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）存放于 的物品作为证据予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 月 日，以 方式，存放于 。

本机关在上述期间对先行登记保存的证据作出处理。逾期未作出处理的，视为解除证据先行登记保存，你单位（或个人）可以依法处理有关先行登记保存的证据。

泉州市工业和信息化局（印章）

年 月 日

先行登记保存证据清单

证据名称	规格（型号）	单位	数量或金额	备注
执法检查人员 被检查单位或个人

签字（２人）： 盖章或签字：

年 月 日 年 月 日

（一式两份，工信局和被检查人各一份）

先行登记保存证据处理决定书

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关于 年 月 日对你（单位）存放于

的物品作为证据予以先行登记保存。现作出如下处理决定：

。

附：涉案物品清单

执法人员： 执法证号:

泉州市工业和信息化局（印章）

年 月 日

注：本文书一式两份，一份由行政执法机关存档，一份交当事人。

责令停止违法行为通知书

泉工信 责停字〔 〕第（ ）号

：

经查，你（单位）

的行为，违反了 《××法》第×条第×款第×项

的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条和

《××法》第×条第×款第×项 的规定，现责令你（单位）立即停止违法行为，并于 年 月 日到本机关 （具体承办机构） 接受处理。

联 系 人：

联系电话：

联系地址：

泉州市工业和信息化局（印章）

年 月 日

注：本文书一式两份，一份由行政执法机关存档，一份交当事人。

责令（限期）改正通知书

泉工信 责改字〔 〕第（ ）号

：

经查，你（单位 ）

的行为，违反了《××法》第×条第×款第×项

的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条和

《××法》第×条第×款第×项 的规定，现责令你（单位）立即改正（于 年 月 日前限期改正），并于 年 月 日到本机关 （具体承办机构） 接受处理。逾期未改正的，本机关将依据《××法》第×条第×款第×项的规定，依法 。

联 系 人：

联系电话：

联系地址：

泉州市工业和信息化局（印章）

年 月 日

注：本文书一式两份，一份由行政执法机关存档，一份交当事人。

整改复查意见书

泉工信 复查字〔 〕第 号

（当事人姓名/名称） ：

本机关于 年 月 日作出了

的决定（文书编号： ） ，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：

。

当 事 人：

执法人员： 执法证号：

执法人员： 执法证号：

（行政机关落款和印章）

年 月 日

注：本通知书一式两份，一份送达，一份归档留存。

关于×××事项的行政监督检查报告

一、基本情况。简要介绍检查依据、检查时间、检查范围、检查内容、检查方式，以及被检查人的基本情况、执行相关法律法规情况,检查结果。

二、发现问题。被检查人存在违法行为的基本事实以及认定依据、证据。该部分事实陈述应简洁明晰，定性要准确恰当，违反法规的条款应具体明确。

三、处理建议。检查组依法提出对被检查人的处理、处罚建议或移送处理建议。

检查组组长（签字）：

执法人员：

年 月 日

送达回证

送达文书

名称及编号
受送达人
送达地址
送达方式
送达日期
受送达人

签名或盖章

年 月 日
送达人签字	年 月 日
代收人及

代收理由	年 月 日
见证人

签名或盖章	年 月 日
备 注